Dossier

AAD :
LE PARCOURS
DES COMBATTANTES

Marginalisé depuis les années 1950, l’accouchement à domicile peut parfois s’apparenter à un parcours du combattant, que ce soit pour les couples qui en font le choix, comme pour les sages-femmes qui les accompagnent.

À l’heure où les petites maternités ferment les unes après les autres, on peut s’attendre à une augmentation des accouchements à domicile inopinés ou sur les bords de route, n’en déplaise à la Ministre de la Santé Agnès Buzyn et son « engagement maternité » (voir Actus Syndicales). Pendant ce temps, les couples qui font le choix délibéré d’accoucher chez eux galèrent, et les sages-femmes qui les accompagnent bataillent pour exercer en paix.

L’accouchement accompagné à domicile (AAD) représente 2200 naissances par an selon l’Association Professionnelle de l’Accouchement Accompagné à Domicile (APAAD), soit moins de 1% des naissances en 2018. Et pour cause, accoucher chez soi est loin d’être un choix évident. Tout d’abord parce qu’il n’est que très rarement présenté aux patientes comme une option possible, notamment par les professionnels de santé. En effet, depuis la deuxième moitié du XXème siècle en France, les accouchements ne s’envisagent quasi-exclusivement que dans une structure hospitalière, synonyme, dans l’inconscient collectif, de sécurité. Par opposition, donner naissance chez soi relèverait plutôt d’une démarche insécure et archaïque. Car accoucher chez soi, cela signifie faire la part belle à la physiologie et forcément mettre la péridurale au placard. Or, la suprématie de l’analgésie per-partum est très prégnante en France puisque 64% des femmes enceintes françaises souhaitent absolument, avant leur accouchement, une analgésie péridurale et 82% des parturientes y ont finalement recours (Enquête Nationale Périnatale 2016).

Ensuite, trouver une sage-femme qui accompagne les naissances à domicile n’est pas chose aisée car elles ne sont pas légion. L’APAAD en recense 88 en 2018 sur environ 4400 sages‑femmes exerçant une activité exclusivement libérale (chiffre CNOSF de 2017). Ainsi, on constate un maillage du territoire terriblement clairsemé avec, par exemple, une absence totale de sage-femme effectuant du suivi global à domicile sur une diagonale allant de la Normandie au Jura. Ces déserts obligent donc les praticiennes à parcourir de longues distances, rendant leurs conditions de travail stressantes et épuisantes ; quand elles ne sont pas obligées de refuser des patientes par manque de place ou à cause d’un éloignement trop important de leur domicile. Et une fois la sage-femme trouvée, les difficultés ne s’arrêtent pas là. Des patientes rapportent des difficultés à s’inscrire dans la maternité de leur choix, dans l’éventualité d’un transfert, à cause de leur souhait d’accoucher chez elles. D’autres font état de refus d’accès à une consultation d’anesthésie pourtant rendue obligatoire par les décrets de périnatalité de 1998.

Ainsi, l’AAD est actuellement réservé à des couples déterminés dans leur choix, très renseignés sur la physiologie de la naissance et téméraires à affronter la pression sociale et médicale.

MANQUE D’ASSURANCE

Du côté des sages-femmes, les embuches se situent en partie au niveau de la coordination des soins. En effet, lors de transferts, bon nombre d’entre elles décrivent des difficultés de communication avec les équipes des maternités, parfois particulièrement hostiles à la pratique des AAD. Certaines faisant même l’objet de courriers, provenant de médecins, adressés à leur Agence Régionale de Santé (ARS) ou au Conseil de l’Ordre de leur département.

Mais l’épine dans le pied de toutes les sages‑femmes pratiquant les AAD est le défaut assurantiel. Depuis la loi Kouchner de 2002, tous les professionnels de santé sont dans l’obligation de souscrire à une assurance responsabilité civile professionnelle (RCP) afin de les couvrir en cas de dommages causés dans le cadre de leur activité. Or, aucune compagnie n’accepte actuellement d’assurer la pratique des AAD en France. Après les refus de 2 compagnies d’assurance, les praticiens ont la possibilité, à titre individuel, de saisir le Bureau Central de Tarification (BCT). Le BCT va alors imposer à un assureur de couvrir le professionnel mais au tarif de son choix.

Cette démarche a été entreprise par Jacqueline Lavillonnière, sage-femme pionnière dans la pratique de l’AAD en France. Le BCT a donc imposé à la SHAM, son assureur, de lui faire une proposition de RCP. Le tarif proposé est de 22 000 euros par an, soit le bénéfice annuel moyen des sages-femmes libérales en 2018 (statistiques UNASA).

Cette impossibilité de s’assurer met ainsi les sages-femmes pratiquant les AAD dans une situation illégale. Cette situation est à l’origine de nombreuses convocations de sages-femmes par les Conseils Départementaux de l’Ordre, afin de leur rappeler leur obligation assurantielle. Comme si ce rappel était nécessaire.

Le Conseil National, lui, ne se positionne pas contre l’AAD en lui-même, puisqu’il est légal, mais reste dans une inertie totale quant au problème assurantiel. Cet état de fait est finalement peut-être assez confortable pour l’Ordre, qui n’a pas à définir franchement son avis sur la pratique encore controversée de l’accompagnement des naissances à domicile.

Pourtant, la science montre que l’AAD est une pratique aussi sûre que les accouchements hospitaliers. La dernière méta-analyse en date est sortie en juillet 2019. Elle regroupe 14 études portant sur environ 500 000 naissances à domicile, chez des femmes à bas risque obstétrical, accompagnées par des sages-femmes formées et intégrées au système de santé de différents pays (Suède, Nouvelle-Zélande, Angleterre, Pays-Bas, Japon, Australie, Islande, Canada et États-Unis). Les résultats montrent qu’il n’existe aucune augmentation de la morbi-mortalité périnatale ou néonatale en cas d’AAD dans les conditions décrites ci-dessus.

Plusieurs autres études portant tantôt sur les issues néonatales, tantôt sur les issues maternelles montrent également l’équivalence entre AAD et accouchement hospitalier chez les femmes à bas risque obstétrical, accompagnées par une sage-femme qualifiée.

Enfin en septembre, l’APAAD dévoile les résultats d’une étude réalisée auprès des sages-femmes pratiquant les AAD en France en 2018. Cette étude regroupe les données de 913 femmes ayant accouché à domicile et les compare aux données de l’Enquête Nationale Périnatale de 2016 et aux données de l’Audipog en ne retenant que les femmes ayant accouché en maternité de niveau 1. Les résultats montrent une mortalité maternelle nulle et une morbidité néonatale moindre qu’en population générale. Comparées aux données des accouchements en maternité, les femmes accouchant à domicile ont 3,5 fois moins de risque d’hémorragie sévère du post-partum et 67 fois moins de risque d’épisiotomie.

LES RÉSULTATS MONTRENT UNE MORTALITÉ MATERNELLE NULLE ET UNE MORBIDITÉ NÉONATALE MOINDRE QU’EN POPULATION GÉNÉRALE.

Étude réalisée auprès des sages-femmes pratiquant les AAD en France en 20185

UN CHOIX POLITIQUE

En mars dernier, concernant les parturientes vivant loin d’une maternité, Agnès Buzyn affirmait vouloir « contractualiser avec des sages-femmes pour qu’elles soient mises en contact avec des femmes enceintes et puissent les accompagner en cas de problème »6. Ici, la Ministre démontre non seulement sa méconnaissance de la profession de sage-femme car « en cas de problème », une sage-femme peut être très utile mais c’est surtout d’un obstétricien dont les patientes ont besoin. Mais également une vision erronée de l’accompagnement des femmes à domicile. Car l’AAD ne saurait être une solution palliative à la fermeture des maternités de proximité. En effet, le trop grand éloignement du domicile d’une patiente par rapport à une maternité constitue une contre-indication à l’AAD dans la mesure où, si un transfert est nécessaire, il doit pouvoir être effectif rapidement. 

Ainsi, plutôt que de chercher à refourguer aux sages-femmes des patientes qui ne relèvent pas de leur compétence, la Ministre de la Santé serait plus avisée de trouver une solution à l’impasse assurantielle. En prenant peut-être exemple sur ce qui a été fait pour les sages-femmes exerçant dans les maisons de naissances. Leur RCP est financée par des Fonds d’Intervention Régionaux (FIR) annuels qui dépendent des ARS. Avec un peu de volonté politique, on devrait s’en sortir. 

L’objectif n’est pas non plus d’inciter toutes les femmes à bas risque obstétrical à accoucher chez elles. Il s’agit simplement d’identifier l’AAD comme une option équivalente à un accouchement en maternité et de permettre à toutes celles qui le souhaitent de pouvoir y avoir recours dans un cadre pleinement sécuritaire, intégré à notre système de santé, avec des sages-femmes entièrement reconnues par leurs instances ordinales et les pouvoirs publics. Dans ces conditions, il est fort possible qu’un plus grand nombre de patientes envisagent l’AAD comme une possibilité et que plus de sages-femmes libérales embrassent le chemin de l’accompagnement global à domicile.

Que ce soit du côté des patientes ou de celui des sages-femmes, la naissance à domicile ne devrait pas être un parcours du combattant mais une promenade de santé (enfin, presque).

En savoir plus

• Démographie des sages‑femmes pratiquant l’AAD en France en 2018

• Enquête sur la pratique AAD

• Rapport épidémiologique 2018 : résultats • Comparatif avec la population générale française