FEMMES VICTIMES DE VIOLENCES : LIBÉRER LA PAROLE (LOSF n°479 – décembre 2015)

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FEMMES VICTIMES DE VIOLENCES : LIBÉRER LA PAROLE

La violence à l’encontre des femmes est un problème majeur de santé publique et une violation grave des droits humains.

 

Nous, sages-femmes, sommes au cœur de processus pouvant tout autant aggraver cette violence, que la freiner et prévenir sa répétition. Pour cela, la compréhension des mécanismes en jeu est primordiale. La connaissance du réseau de partenaires est également indispensable, afin que ces femmes puissent être accompagnées de façon adaptée par des équipes pluridisciplinaires au sein desquelles les sages-femmes ont un rôle déterminant. La grossesse est un moment privilégié pour dépister les violences, passées ou actuelles, subies par une femme. Les consultations prénatales, la préparation à la naissance et à la parentalité, l’entretien prénatal précoce sont des temps propices à l’évocation de tels évènements de vie. Le dépistage est particulièrement difficile lorsque les troubles sont principalement psychiques ou que la femme n’expose aucun symptôme. De façon globale, tout suivi d’une femme dans le cadre obstétrical et gynécologique doit être débuté par un temps de rencontre tant sur le plan humain que médical. Il est indispensable que ce temps contienne notamment des questions sur les éventuels traumatismes subis. Une simple question sur son vécu de violences peut diminuer son sentiment de honte, sa peur d’en parler. L’écoute. Le seul fait que la sage-femme s’enquière de la possibilité que sa patiente ait pu subir des actes violents est de nature à l’aider. Aujourd’hui, parmi les femmes victimes de violences physiques ou sexuelles au sein du couple, 16% déclarent avoir déposé une plainte. Parmi celles victimes de viols seules 11% le font3.Ces chiffres indiquent que pour une victime, il est très difficile de dénoncer spontanément la violence subie, d’autant plus en cas de violences intrafamiliales ou sexuelles. Il est important de pouvoir distinguer le conflit de la violence. Un conflit implique une interaction, un débat et est à même d’entraîner une négociation. Il peut faire évoluer les points de vue dans un rapport d’égalité. La violence est un processus de domination au cours duquel l’un des deux protagonistes installe et exerce une emprise sur l’autre.

 

Envisager le repérage systématique comme indispensable

“Le dépistage contribue à réduire la durée de tolérance à la violence, le nombre de récidives, l’aggravation des risques et les conséquences profondes sur la personnalité de la victime.” Le repérage systématique est un aller vers qui permet de libérer la parole. Il permet de briser la loi du silence qui n’est jamais un choix de la victime mais toujours un dictat que l’agresseur lui impose pour garantir son impunité. Il permet aussi de rompre la solitude dans laquelle une majorité de victimes se trouvent.

Parler de violence est possible au sein d’une consultation médicale. L’approche doit être propre à chaque professionnel. Poser une question est en soit un acte thérapeutique, une porte que l’on ouvre et dans la- quelle la victime entrera lorsqu’elle se sentira prête. Il est important que la femme soit vue seule. Il y a un risque de mise en danger de la femme si des violences existent et qu’elles viennent du cadre familial ou amical.

Accompagner les femmes victimes c’est aussi comprendre les mécanismes psychologiques utilisés par l’agresseur et les mécanismes du psychotraumatisme que développe la victime. Le premier outil d’un auteur de violence est d’isoler la victime en la privant de son entourage et de ses ressources psychiques et matérielles. Il est important de l’aider, dans notre domaine de compétence, à trouver des solutions pour rompre cet isolement. Cela peut être de lui proposer de ne pas être le seul professionnel à la suivre et de rapprocher les prochaines consultations. Les séances de préparation à la naissance et à la parentalité, une association de soutien aux victimes ou au contraire une association où elle pourra parler d’autres sujets si elle le souhaite peuvent être l’occasion pour elle de rencontrer du soutien et de se recréer un entourage social.

Un autre élément de stratégie de l’agresseur est la dévalorisation permanente entrainant une grave perte de l’estime de soi. L’auteur inverse systématiquement la responsabilité des actes commis et la culpabilité. Il est important pour nous, en s’appuyant sur le droit et la loi, d’affirmer que le seul responsable des violences est l’auteur et que rien ne justifie la violence. Il n’est pas nécessaire ni recommandé pour cela de porter un jugement de valeur sur l’agresseur. A nous de la valoriser, de reconnaître son courage, ses capacités, sa résistance.

Ce dernier instaure un climat de peur et se montre tout puissant. Il est de notre devoir d’aider la victime à se mettre en sécurité et de condamner tout acte violent. Si un acte de violence est commis en notre présence ou sur un soignant, il ne doit jamais rester sans réponse. Enfin il assure son impunité en recrutant des alliés notamment dans l’entourage de la victime ou parmi les professionnels que nous sommes. A nous d’être vigilants et de résister à cette manipulation.

La victime peut avoir des conduites déroutantes pour son entourage. On retrouve  principalement des addictions ainsi que des conduites à risque et des mises en danger. Pour ne pas penser que ces patientes sont “folles” ou “qu’elles aiment ça”, il est important de comprendre les mécanismes neurobiologiques en jeu. Lors d’un stress normal, le cerveau va induire une réponse émotionnelle. Il ordonne la sécrétion, par les glandes surrénales, d’hormones de stress : l’adrénaline et le cortisol. Une fois que le cortex – responsable des apprentissages et de la temporalité – a analysé la situation, il régule cette réponse émotionnelle par un rétrocontrôle négatif.

Lors d’un évènement violent, la réponse émotionnelle ne peut pas être modulée car le cortex cérébral est sidéré. La situation ne correspond à aucun apprentissage, à aucune logique. Il y a un vrai risque vital pour l’organisme : cardio-vasculaire et neurologique. Pour l’éviter, le cerveau met en place des mécanismes de sauvegarde exceptionnels : le circuit neuronal est interrompu par la sécrétion de neuromédiateurs qui entraînent une anesthésie physique et émotionnelle même si les violences persistent. Cet état dissociatif donne aux victimes une impression d’irréalité, d’être spectatrices d’une scène que pourtant elles subissent.

Ces mécanismes sont à l’origine de troubles psychotraumatiques. Des troubles de la mémoire peuvent apparaître : la mémoire émotionnelle de ces violences va être bloquée et ne sera pas traitée par le cerveau. Cette mémoire traumatique peut être réactivée par tout ce qui rappelle les violences et replonge alors la victime dans le même état de détresse que lors de l’évènement initial.

Pour éviter de réactiver cette mémoire traumatique la victime a deux solutions. D’une part les conduites d’évitement, très coûteuses en énergie, très handicapantes au quotidien et qui ne sont pas toujours applicables notamment en cas de violences intrafamiliales. D’autre part, les conduites dissociantes qui déclenchent à nouveau la disjonction du circuit émotionnel en augmentant le niveau de stress avec pour effet initial une diminution de l’angoisse mais qui sur le long terme rechargent encore la mémoire trauma- tique. En plus d’être déroutantes et stigmatisantes, ces conduites entraînent une forte culpabilité de la victime. Si nous comprenons ces mécanismes, nous pouvons les expliquer à nos patientes et les aider à faire des liens entre les violences et leurs symptômes. Progressivement les réponses émotionnelles vont s’éteindre annulant la nécessité des conduites d’évitement et des conduites dissociantes.

 

 

 

Accompagnement médico-psycho- social

La concertation régulière des équipes médico-psycho-sociales est un temps indispensable pour aborder les situations des femmes particulièrement vulnérables et leur proposer un accompagnement adapté.

C’est aussi un moment privilégié pour que des professionnels de différentes structures se rencontrent et puissent mettre en place des partenariats facilitant le parcours de soins de ces femmes. Ainsi se rejoignent les structures hospitalières, territoriales, libérales, les unités de psychiatrie périnatales (UPP), les centres médico-psychologiques (CMP), les structures de soutien à la parentalité de l’aide sociale à l’enfance (ASE), les centres de soins d’accompagnement et de prévention en addictologie (Csapa) et, bien sûr, les associations.

Connaître la législation

Il est tout à fait possible pour une sage-femme de rédiger un certificat médical de constatation pour attester de l’existence de signes, de lésions traumatiques ou d’une souffrance psychologique. Ceci constitue un élément objectif sur lequel l’autorité judiciaire pourra s’appuyer pour décider des suites à donner en cas d’enquête par les services de police ou de gendarmerie. Cet écrit doit toujours être remis en main propre à la patiente concernée, après l’avoir vue et examinée et il doit impérativement être daté du jour de l’examen, même si les faits relatés sont antérieurs. Il ne doit pas contenir d’affirmation quant à la responsabilité d’un tiers et n’a pas pour objectif d’estimer l’Incapacité Totale de Travail (ITT).

Lorsque la situation nécessite une protection judiciaire sans délai, il est nécessaire de faire un signalement au Procureur de la République du Tribunal de Grande Instance du lieu de résidence habituel de la victime. Si le risque existe mais n’est pas imminent, nous pouvons transmettre à la Cellule départementale de Recueil et d’évaluation des Informations Préoccupantes (CRIP) toute information concernant une personne mineure en danger. Ceci peut concerner l’enfant à naître car la CRIP peut informer et alerter l’ensemble des maternités du même département.

Pour une meilleure prise en charge

L’idée est d’être dans un positionnement bien- veillant et accueillant en encourageant la parole à partir de laquelle nous allons travailler. Ceci va permettre à la femme d’identifier qu’elle est digne d’intérêt. L’idée d’une prise en charge globale et pluridisciplinaire est plus que jamais indis- pensable. Le suivi prénatal est rarement remis en question par ces patientes en difficulté, contrairement au reste de l’accompagnement psycho- social. Au sein des équipes pluridisciplinaires, la sage-femme joue un rôle central car c’est elle qui peut permettre de créer une alliance thérapeutique entre les femmes et le reste de l’équipe.

La loi, de son côté, évolue. Nos patientes sont adressées vers des juristes spécialisés pour faire valoir leurs droits. Le Centre National d’Information sur les Droits des Femmes et des Familles (CNIDFF) possède un réseau national de proximité qui propose un accompagnement des femmes indispensable et complémentaire de tout soutien médico-psycho-social. Un autre réseau d’associations généralistes d’aide aux victimes d’infraction pénales, l’INAVEM, permet de trouver des relais juridiques intéressants.

 

 

Modèle de certificat médical établis par les sages-femmes en vue de constater de lésions et signes qui témoignent de violences.